认识肠衰竭与肠功能障碍

作者 添加时间 2011/12/9 点击次数 11185

器官衰竭(organ failure)一词常见于文献,20世纪70年代以后更是为临床所热衷研究、讨论的问题。1980年Fry对此有较多的研究,并认为在严重应激时,除实质器官有损害现象外,神经、血液、代谢等系统也均有损害,称为多系统器官衰竭(multi system organ failure, MSOF)。当时,对“器官衰竭”的理解是指器官功能损害到不可逆转的程度。因此,在不同作者所认为的器官功能衰竭诊断标准中,各项指标都选定在器官功能障碍的上限,以致被诊断为“多器官衰竭”病人的病死率极高,当有3~4个器官达到“衰竭”的诊断标准时,少有能存活者。经临床应用,此类诊断标准有失临床“早期发现、及时治疗”的要求。1991年,美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP/SCCM)共同讨论、研究后,认为将“功能障碍”(dysfunction)一词替代“衰竭”为宜,将监测诊断指标参数改为从异常值的下限开始,以达到能及早诊断、治疗之效果。
“肠衰竭”一词在20世纪50年代即在文献中出现并沿用至今,但是没有完整的含义,也不似其他器官有较明确的监测参数。早在1956 年Irving 即提出肠衰竭 ( intestinal failure)一词,定义为“功能性肠道减少,不能满足食物的充分消化吸收 ”。1981 年,Flaming和Rerning对肠衰竭的含义加以深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。随着医学的发展和营养支持的进步,肠衰竭的定义更为具体和严格。2001 年,Nightingale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少,需要补充营养、水和电解质等, 以维持健康和 (或)生长 ”。虽相距近50年,但对肠功能的认识仍局限于消化和吸收。
20 世纪80年代以前,对肠道功能的认识仅为运送食物、消化和吸收营养、分泌某些胃肠道激素等。当机体应激时,肠道处于“休眠状态 ”,休克时,肠道系统的血液经再分布后,分流到肝、肺、肾等器官。70年代开始认识 “多器官功能衰竭 (MOF)”时,对“肠衰竭”无一含义明确的标准。至80年代,发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时,血培养即可出现阳性,且为肠道细菌,称之为“肠源性感染 ”,尔后对此进行了研究。在动物实验中证实,肠黏膜有屏障功能。肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功能,特别是许多危重病人后期并发的感染,虽然可源于其他途径,而肠粘膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到损害,出现肠细菌易位是主要的根源。肠细菌易位在动物实验中已得到明确的证实,可观察到细菌直接通过肠粘膜细胞紧密连接部或穿过细胞进入淋巴系统或门静脉系统。当有缺氧、缺血等情况时,肠黏膜的屏障功能受损,细菌和内毒素可从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中,称之为肠内毒素、细菌易位 ( enteric endotoxin and bacterial translocation)。这一现象可在动物实验中获得直接的证据,而在人体内仍难以得到直接证明。但在当今的文献中,有很多报道间接证实在人体中也同样存在肠道细菌和内毒素易位 ( translocation) 。无论是外科手术或内科疾病,只要有肠道缺氧、缺血发生,即可有肠黏膜屏障功能障碍,并且进一步认识到,肠道细菌易位可进一步引发全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)以致多器官功能障碍综合征(MODS) (如下图)。
可见,肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题。它可带来高代谢、MODS和内源性 感染(细菌、真菌感染)。从此,对肠功能的认识不再局限于营养的消化和吸收,还应包含肠屏障功能(gut barrier function)。肠功能障碍的定义应是“肠实质和(或)功能的损害,导致消化、吸收营养和(或)屏障功能发生严重障碍”。它参与了机体应激时机体的病理生理改变,被认为是“机体应激的中心器官 ”,“多器官功能障碍的发动机 (motor)”。
肠黏膜屏障功能包含机械屏障、免疫屏障和生物屏障三大部分。机械屏障包括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部、黏膜细胞间的淋巴细胞;免疫屏障包括肠腔内分泌型免疫球蛋白A(S IgA ),肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道蠕动。消化液的pH值和消化功能,不利于细菌的生长。胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂。肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。
根据人们当前的了解,肠功能除消化、吸收与肠粘膜屏障功能外,尚有分泌激素(生长抑素、缩胆囊素、血管肠肽等)的功能。当肠功能有障碍时,易于表现的是消化、吸收与屏障功能,这二者常同时出现,但有时仅有消化、吸收功能障碍而无屏障功能障碍,如短肠综合征,有解剖学的肠长度减少,肠粘膜消化吸收面积不足,但残留的肠粘膜屏障功能正常,无肠细菌、毒素易位的现象。但有肠屏障功能障碍时,常伴有消化吸收功能障碍。
自1968年,全静脉营养应用于临床后,消化吸收障碍所致的营养不足得到解决,虽尚未达到完美无缺的境界,但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收营养的问题,特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障碍的疾病。肠粘膜屏障功能发生障碍时,常可产生严重的全身性反应与感染,偶有粘膜糜烂大出血。特别是这些发生在机体已有应激的情况下,加重了机体的应激程度。
因此,我们认为对肠粘膜屏障功能障碍应予以高度重视。它的出现率远超过肠消化、吸收面积的减少,其危害性在现阶段也较单纯的消化、吸收功能不足为重。维护肠粘膜屏障功能应该是治疗危重病人时的一项不可忽视的措施。从概念上来说,以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的情况与需要。肠功能障碍应包含消化、吸收障碍与肠粘膜屏障障碍。因此,建议“肠功能障碍”的含义应是“肠实质与(或)功能的损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”。
20世纪80年代后,对肠功能障碍予以足够的重视,但迄今在临床应用中,尚不能如同 20世纪70年代对MOF,其后对MODS的各器官功能衰竭、障碍订出评分标准 。Fry、Deitch、Sofa、Marshall等评分方案中均无肠道的项目。究其原因是“肠功能多且复杂,难以评分”( 1995 Marshal语)。肠功能障碍可分为三类:一是解剖组织的缺陷,如肠大量切除、梗阻、肠外瘘 ⋯⋯;二是消化吸收功能障碍,如炎性肠病,胃肠激素分泌不足⋯⋯;三是肠屏障功能障碍,如创伤、烧伤、休克、感染等,均可造成机体缺血、缺氧、循环障碍,使肠黏膜功能受损。临床上各种原因均可导致这一情况,从而产生肠屏障功能障碍,在危重症病人中极为常见。因此,处理肠功能障碍也就成为当代处理危重症的一个重点。
 

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