重症医学的发展与挑战

作者 添加时间 2011/12/9 点击次数 12077

  

    2005年3月18日,中华医学会重症医学分会成立大会在北京隆重召开。标志着我国重症医学(Critical Care Medicine)事业的发展进入了一个新的阶段。回顾我国重症医学的发展不难看出,这是一个发展迅速,朝气蓬勃的学科。随着医学科学的整体发展,重症医学有着强大的发展机遇,同时,也正面临着巨大的挑战。
  一.重症医学与ICU的形成与特点
  重症医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善,回顾对休克的认识过程可以发现,医学研究所面临的主要矛盾方面在不断地转换。对休克的理解起源于战伤的救治。当时,伤员的大量失血是非常直观的病因,所以,止血和补充血容量是对休克的根本治疗。经治疗后,一部分伤员得以存活,但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在,寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现,第一次从理论上涉及到休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后,有更多的伤员得以存活。但在高兴之余,人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾脏功能衰竭。从而,新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义:一方面是提高了生存率,这是临床上实际所追求的目标;另一方面是延长了病程,也许病人最后仍然死亡,但是,疾病的全貌却更完整地展现于临床,人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程,治疗水平才有可能得以最终提高。发展至今日,对多器官功能不全综合征(MODS)的研究已经远远地超出了失血性休克的范围,正热衷于应激状态下的机体反应等。这个过程不仅仅是对休克的认识过程,对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史,从而,构建了医学的整体发展。
  ICU的雏形可追溯到50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行,当将病人集中管理,并应用人工呼吸支持治疗后,死亡率从原来的87%下降到 40%。今天,无论是综合性还是专科性的ICU,其基本功能都是相同的--治疗和研究危重病。在这种情况下,已经不能简单地说成“外科病人”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等等。
  病人之所以被收入ICU是因为危重病已经成为疾病的主要矛盾方面,这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。病人是个整体,疾病也是个整体,所以,治疗也应该具有整体性。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性,应用先进的诊断和监测技术,对病情进行连续、动态和定量的观察,通过有效地干预措施,对危重病进行积极的治疗。
  ICU应该有三个基本的组成部分:①训练有素的医生和护士。这个梯队应掌握重症医学的理论,有高度的应变能力,善于配合。②先进的监测技术和治疗手段。借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测,捕捉瞬间的变化,并可反馈于强有力的治疗措施;③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。医生是ICU的主体。没有重症医学专业医生的类似单位可以称为“专科监护室”,而不是ICU。
  ICU的病人来源可分为四个方面:①急性可逆行疾病。对于这类病人,ICU可以明确有效地降低死亡率,效益肯定。②高危病人。这类病人以患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗的病人为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症,减少医疗费用,有一定效益。③慢性疾病的急性加重期病人。 ICU可以帮助这类病人渡过急性期,以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人,ICU可能有一定的效益。④急慢性疾病出现不可逆性恶化;如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤病人的临终状态等等。ICU无法给予这类病人有效的帮助。故他们不是ICU的收治对象。
  危重病的治疗要与原发病因的控制相结合。在与相应的专科治疗相互配合中ICU的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性,使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时,其他专业对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现出的重症医学专业与其他专业的相得益彰,是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。
  二.我国重症医学的发展
  我国的重症医学发展起步较晚。六十年代,一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。从七十年代末到八十年代初,一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作,开始实现了将危重病人集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。一批派出学习的医师陆续回国,强化了重症医学的基础建设。在此基础上,一些大型的地方及军队医院开始建立了一定规模的ICU。重症医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。
  八十年代可以说是ICU创业的年代,主要表现为重症医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步在重要器官功能,如循环功能、呼吸功能、肾脏功能等器官功能的支持方面开始表现出自己专业的特点和重要性。如血流动力学监测技术应用、循环功能支持性治疗、反馈性监测指标的应用、低容量性休克的监测、对感染性休克的认识、持续动脉(静脉)-静脉血液滤过技术应用、以及对危重病人营养支持和抗生素合理应用等的认识水平和应用技能提高,为ICU的进一步发展创造了必要的条件。
  九十年代是ICU发展的年代,主要表现在临床医学和基础研究的共同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚,病人的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。这一时期对ARDS的认识更加具体更具有临床实用性,ARDS不再是一种单一的疾病,而是一个综合征,是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。这一认识改变了机械通气的应用策略。同时临床医生在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用抗生素到目标性应用,从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素是对专业技能提出的新挑战。
  进入新的世纪后,重症医学的发展更加表现出系统化、规范化。ICU在全国范围内得到了广泛的普及,科室建制及梯队人员组成也更加规范。各地重症医学分会的规模逐渐发展,学术水平明显提高。2003年全国的卫生系统与严重急性呼吸综合征(SARS)进行了一场遭遇战。在最艰难的时刻,重症医学专业人员作为团队冲向战斗的最前线。一个又一个专门收治SARS病人的ICU出现在全国各地,出现在不同的医院;一位又一位重症医学专家进入战斗的指挥层。这充分地体现重症医学专业和ICU的重要性和不可替代性。
  三.机遇与挑战
  对损伤后机体反应的重新认识可以说是九十年代基础医学发展的特点。当机体受到诸如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤侵袭后,在一定条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞,释放出过多的细胞因子。使机体出现过度反应。形成一种自身损伤性的全身炎性反应综合征(SIRS)。机体在损伤过程中已经不仅仅是受害者,而是积极的参加者。这种理论上的发展明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对机体影响的理解,使得对一些疾病的治疗发生了策略上的改变。例如,急性重症胰腺炎通常是以典型的SIRS开始,并在病程的早期出现多个器官的功能损害。以往的早期手术引流不仅使炎症发生的局部更易于感染的发展,更为重要的是手术也给机体带来严重的创伤,加剧了SIRS的发展过程,从而加剧了全身多个器官功能的损伤。由此,建议对非梗阻性急性重症胰腺炎早期原则上不进行手术引流治疗,而将器官功能支持及控制炎性反应作为治疗的基本原则。从中不难看出基础研究与临床医疗的统一性及相互的促进。这种理念的出现导致了临床医疗及科研探索发生了方向性的改变。
  这种发展的导向使人们从机体炎症反应的结果走向可能对这种反应进行调控的的源头。从基因研究到蛋白组学。基础研究的不断深入,使对危重病的理解逐渐增加,思路更为明朗。在此基础上,临床上在新的理念指导下的治疗方法正在降低着危重病的死亡率,并正在被临床循证医学研究所证实。
  1. 改善组织氧代谢的目标与时间:提高氧输送、改善组织的氧供一直是危重病人支持性治疗的基础。自从 “高于正常水平的氧输送”的观念被提出后,有关提高氧输送对病人预后的影响方面的研究如雨后春笋,但结果却不尽然。2002年Shoemaker等人在分析了多个研究结果之后,再次提出,在高危病人尚没有发生器官功能衰竭之前,维持高于正常水平的氧输送可以降低病人死亡率;而对于已经出现器官功能衰竭的病人,提高氧输送并不能降低死亡率。Rivers等人对严重感染和感染性休克的早期目标性治疗的研究被认为具有代表意义。即确定每一步骤的具体目标,并在发病6小时内逐步完成这些目标,可使死亡率降低16%。从这些工作中不难看出,改善组织氧供是重要的基础工作。在此基础之上,注重时间性对疗效有明确的影响。
  2. 应激剂量糖皮质激素的补充性治疗:越来越多的研究发现,过多炎性介质的作用导致了下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的改变及出现靶器官对糖皮质激素的阻抗。“相对性肾上腺皮质功能不全”概念的提出,在很大程度上明确了补充外源性糖皮质激素的理论基础及应用原则。大剂量、短时间应用外源性糖皮质激素并不改善严重感染或感染性休克病人的预后,甚至可能加速病情的恶化。小剂量较长时间补充外源性糖皮质激素有助于感染性休克的恢复,有可能降低死亡率。
  3. 炎症反应与对凝血机制的再认识:SIRS的发生发展过程与凝血机制都表现为,有众多介质或因子参与的,所谓瀑布样反应过程。临床上常能看到严重感染通常伴有凝血功能的异常改变,而出现弥漫性血管内凝血则被认为是感染严重程度的标志。从而凝血机制的启动,近年来被认为是SIRS的组成部分。在干预炎症介质的研究没有突破性进展之后,对不同凝血因子的干预成为针对严重感染研究的一部分。重组人体活化蛋白C的国际性多种心临床研究已经初步发现可以明显降低严重感染病人的死亡率,尤其是对那些病情严重的患者。
  4. 强化胰岛素治疗和代谢支持:营养代谢的改变多年来一直被认为是危重病的特点之一。正常的营养代谢状态是生命存在的基础。补充营养物质也是多年来针对危重病人营养不良治疗和研究的重要课题。这些代谢功能的改变和所谓特殊代谢底物的失衡,可能正是影响预后的关键所在。所以,出现了由营养支持,向代谢支持,再向代谢治疗的转变。补充谷氨酰胺降低危重病人感染的发生率、降低死亡率的原因可能不仅是保护了肠粘膜屏障功能。强化胰岛素治疗,严格控制危重病人血糖水平在正常水平则可以使危重病人的死亡率降低34%,血行性感染发生率降低46%。
  5.肺保护策略的实施:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重病的重要组成部分。ARDS可严重影响病人的生命。对ARDS病理生理机制认识的转变明显地影响了机械通气方式的变化,并将肺保护作为机械通气的重要策略。将潮气量设定为6ml/kg的机械通气与12 ml/kg相比可明显降低死亡率。虽然之后的一些工作对其作用机制,例如肺脏得到保护是由于改变了容量还是压力进行争论,但应用肺保护策略可改善预后的结果已经被ARDS网络协作所完成的大规模临床研究工作证实。小潮气量减少了潮气性肺损伤的程度,但仍然有一部分肺泡在潮气通气的过程中发生塌陷和反复开放。进一步的研究发现,应用肺复张的策略(RM)可以改善由ARDS导致的肺不均一性改变。所以,在小潮气量通气的基础上,应用RM,并加用相应PEEP 的治疗正在被临床学者们重视。
  6. 血液净化治疗:血液净化治疗包括了诸如,持续或间断血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年,但理论和方法学的发展,赋予了这些方法对危重病治疗的新生命。对于体内某些特异性致病物质、炎症因子的清除作用受到了众多学者的关注。多项研究工作正在把血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响表现的更加清晰。稳定机体的内环境,改善器官或细胞发挥功能的环境已经被大多数学者所认可。
  上述事例表明,重症医学的范畴已经明确,基础研究正在向临床定量化和可操作性发展。对多年来死亡率一直居高不下、缺少有效治疗措施的致死性疾病的研究,更具有实际应用的价值,且已初步得到令人振奋的结果。
  由此,不难看出,重症医学的发展正在面临着重要的机遇。国际学术动态正在预示着重症医学发展的巨大潜力。抓住这样的机遇是我们这一代人义不容辞的责任和义务。同时,我们也应该清醒地看到,不同地区的ICU建设和水平尚存在着差别。人才梯队尚待培养,学科发展尚待加强。
  正像重症医学在短期内所积蓄的理论系统、信息来源、医疗措施、科研方法等基础是数年前大多数临床学者们所无法想象的一样,重症医学的发展趋势正预示着其在二十一世纪将出现重大突破

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