ICU需要何种临床思维

作者 添加时间 2011/12/9 点击次数 15021

 日前,北京协和人十分看重的本院2006年度医疗成果奖评选揭晓,由加强医疗科(ICU)主任刘大为率领的医疗团队夺得一等奖。在作为全国疑难重症诊治指导中心的北京协和医院,强手如林,竞争之激烈自不待言,但从资历来看恐怕只能算“小字辈”的加强医疗科何以能够胜出?
  经过一番采访,记者发现,ICU团队的胜出,不在于他们的设备比别人优良,操作技术比别人精湛,他们胜在科学的临床思维方式,即善于抓主要矛盾,立足过程看问题,综合各方意见及时做出最有利于患者的决策。
  抓主要矛盾
  2006年9月,在延吉重大车祸中受重伤的60岁台湾女患者,因在当地医院治疗过程中病情恶化,通过国际救援组织连夜乘飞机转至北京协和医院。患者入院时高热、进行性呼吸衰竭,血压下降。影像学检查提示多发骨折,包括右第3.4.7肋骨骨折合并双肺挫伤、血气胸、连枷胸;右耻骨上下肢骨折、右髋骨骨折、右肩胛骨骨折。
  面对随时有可能逝去的生命,刘大为等冷静处置:在第一时间发现患者肺不张,果断以支气管镜探查术,解决了肺挫伤血性分泌物所致的堵塞性肺不张;通过有效固定和引流解决棘手的血气胸、连枷胸;同时严密观察可疑的腰椎及神经受累;警惕创伤、卧床可能继发的深静脉血栓形成(DVT),以及致命的肺栓塞;警惕多发创伤后延迟的内脏损伤……
  最难的,是救治这类严重复合创伤患者常常遭遇的多重矛盾:抗凝与出血、镇痛与痰液引流所需患者意识清醒、骨折所需的制动与血栓栓塞等等,他们多方权衡,突出解决威胁患者生命的主要矛盾,精细调整用药,慎对每一步操作细节,终于达到一个又一个平衡。患者病情逐渐稳定,1周后转出ICU。2周后出院返台。
  前不久,一位肺癌术后患者在出院途中,突然倒地,呼吸、心跳全无。好在离协和医院不远。家人急忙将患者送入协和ICU抢救。医生检查发现是极其凶险的肺栓塞!患者急需溶栓,但是溶栓抗凝治疗却是肺癌术后的一大禁忌,一旦出血不止同样会致命。刘大为等两害相权取其轻,决定承担风险,哪怕患者只有0.1% 的生还希望,也要搏一搏。最终,患者得救了。
  只要疾病还在进程中就有希望
  刘大为说,疾病的发生、发展总是遵循着一定的规律,都有或长或短的逐步进展过程,只要疾病还在进程中,医生就有机会制止或扭转它。
  目前担任中华医学会重症医学分会主任委员的刘大为,是国内最早提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)“过程论”学说的专家。ARDS是危重病的重要组成部分,此前,它一直被国内外看作病人生死临界的一个指征,认为病人一旦出现ARDS,基本没有挽回的可能。但是刘大为在研究中发现,ARDS是一个渐进的过程,那些只具有部分急性呼吸窘迫综合征指标的准ARDS病人并没有到达无可挽回的地步,他们正在通向ARDS的路上,医生随时有可能伸手把他们拽回来。
  某大企业的老总因过敏发生严重的感染性休克,被送入协和ICU病房。这种疾病很罕见很棘手,全世界到目前为止共发生7例,其中5人不治身亡。当时,病人家属对协和信心不足,要求把病人转到美国,或从美国请专家来诊治。刘大为却心里有底,自己在长期临床工作中,对感染性休克进行了血流动力学、氧输送与右心功能支持等系列研究。这个罕见病人的到来,恰恰是一次难得的检验研究成果的机会。他密切应对疾病进程,步步为营,冷静决策,经过全科人员一致努力,终于成功挽回患者生命。当得知患者重返工作岗位,刘大为和同伴们开心极了。
  正是在“立足过程看问题”的科学理念指导下,2006年协和加强医疗科全年患者死亡率已经下降到7%以下,在全国名列前茅。
  大主意还得自己拿
  在美国等发达国家,ICU的病床数要占到医院总床的20%左右。在我国,重症医学也是发展势头较猛的“朝阳学科”。但刘大为表示,ICU只负责“经营”危重疾病这一块,与别的学科之间的关系只能是相互补充,而不能是替代。因此他们常常请各科专家来ICU会诊,听取他们的专业意见。当然,ICU医生必须保持清醒的头脑,最终的大主意还得自己拿。
  据报道,几年前,某医院ICU曾给一位患者同时用5种抗菌素。原来,该病房请了5位专家会诊,每位专家都提出使用一种抗菌素的治疗意见,而且从各学科角度来说都有道理,于是,ICU医生全盘接纳了。刘大为认为,一个合格的ICU医生,不应当全盘照搬,“应该将各种意见统一协调起来,做出最有利于病人的治疗决策”
  因此可以说,遵循危重医学学科自身的规律,保持必要的独立思考判断空间,是ICU医生做到抓主要矛盾和立足过程看问题的重要前提和保障。(该成果获2006年度北京协和医院医疗成果一等奖)

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