重症病人感染的特点与治疗

作者 添加时间 2011/12/9 点击次数 10314

重症病人是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。由于自身免疫功能紊乱、机体防御系统受到不同程度的影响、生命体征的不稳定等多方面的原因,使得这部分病人不仅容易遭受感染的侵袭,而且一旦发生感染,则通常会导致病情急剧恶化,甚至向不可逆发展。所以,重症病人感染的诊断与治疗具有非常强的特征性。
一.全身炎症反应综合症
    感染可以导致机体出现炎症反应,临床上也通常根据机体的炎症反应指标来判断是否有感染的存在。但在重症病人的治疗过程中,机体的炎症反应可以受到多方面因素的影响。全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的提出,使机体的炎症反应明显的超出了原有感染的范围,体现了对机体损伤过程的理解、对疾病形成的机制的再认识的过程,以至进一步对诊断治疗策略的调整。
全身炎性反应是机体在受到损伤时的一个反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现,或者是临床上识别这个过程的基本条件。如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为SIRS的存在:
1.      体温 > 38或 < 36
2.      心率 > 90 次/分;
3.      呼吸频率 > 20 次/分,或 PaCO2 < 32 mmHg (4.3 kPa)
4.      血白细胞 > 12000 / mm3, < 4000 / mm3, 或幼稚型细胞 > 10%。
 
    
图1。感染相关定义示意图
 
    从图1中可以看出,SIRS可以由致病微生物所致的感染引起,如菌血症、真菌血症、病毒感染等,也可以由非感染性因素,如严重创伤、烧伤、组织缺血、胰腺炎、失血性休克等因素引起。Sepsis是指由感染因素所致的SIRS。在感染作为诱因的前提下,Sepsis与SIRS是同义词。Infection是指致病微生物对正常组织侵入所导致的机体产生局部炎性反应的过程。在这个过程中没有SIRS的参加。
SIRS作为一个概念对临床医疗及基础科研都有明确的指导意义,但是将SIRS的诊断标准应用于临床却存在着明显的局限性。SIRS的诊断标准有着高度的敏感性和极低的特异性。综合ICU中绝大多数病人几乎都符合SIRS的标准。同时SIRS的诊断并不具备排除Sepsis的实际意义。诊断 SIRS后仍然要尽量寻找感染灶,以免贻误对Sepsis的治疗。
    与SIRS相关的概念还包括代偿性抗炎性反应综合征(Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS)和混合性拮抗反应综合征(Mixed Antagonists Response Syndrome, MARS)等等。
从SIRS概念的提出不难看出人们对机体炎性反应认识过程中的飞跃。以前曾认为,当感染因素作用于机体后,机体的炎性反应作为“抵抗能力”的主要部分与感染进行抗衡。如果感染因素过于强大,产生菌血症或毒血症,从而引起了机体多方面的功能损伤。这个过程强调了致病微生物的直接损伤作用,但忽略了烧伤、急性胰腺炎等疾病早期阶段的无菌性感染,却出现严重的全身性炎性反应的现象。临床上有时也可以看到病人的全身性反应与局部感染的程度并不平衡或根本不相关。常有全身反应严重但不能发现细菌感染证据,甚至有的经手术探查乃至尸体解剖也无法找到感染灶的报导。SIRS概念的意义在于明确地指出,在机体受到损伤的过程中机体的本身并不仅是受害者,而是积极的参加者。损伤因素诱发机体的SIRS,机体产生大量的炎性细胞因子,同时机体又失去了对这些细胞因子的正常控制,从而形成一个自身放大的连锁反应,使更多的内源性有害物质产生,引起组织细胞功能的广泛破坏,导致多器官功能障碍综合征(MODS)。
二.多器官功能障碍综合征
    近50年来,随着医学的发展,对疾病的理解逐渐深入及器官功能支持的手段不断完善,危重病的病程得以全面地展现于临床。人们开始注意到重症病人往往不是死于某种疾病的本身,甚至不是死于某一种并发症,重症病人的死亡原因似乎是多个器官或系统共同受损的结果。这种现象使得临床工作者不得不将注意力从单个器官或系统功能衰竭的诊断和治疗方面转向对多个器官或系统的功能变化方面。1973年,Tilney等人通过对腹主动脉瘤手术后临床过程的观察首次提出了“序贯性系统功能衰竭”。Baue (1975年)和Eiseman(1977年)又对这种临床表现进行了更进一步的描述,正式提出了多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure, MOF)综合征的概念。MOF的提出试图描述这样的一个临床过程,即在急性损伤因素的作用下,临床上出现似乎与损伤原因并不直接相关的远隔器官的功能损害,这种器官或系统的功能的受损象多米诺骨牌一样呈序贯性发展,而病人的死亡原因往往不能用单一器官功能的改变来解释。MOF病人的死亡率随着受累器官或系统数目的增多而升高。有人统计,单一器官或系统功能衰竭时,病人的死亡率约为30%;二个器官功能衰竭死亡率为60%;如果发生三个器官功能的功能衰竭死亡率可达85%;若是四个器官功能衰竭,其死亡率为100%。根据以上特点,MOF是指在急性损伤因素的作用下,机体序贯性发生两个或两个以上器官或系统的功能衰竭,而器官功能受损的程度曾进行性发展。
    是什么机制导致了这种远隔器官功能的改变?这种改变又为什么呈进行性发展?MOF实际上是一个逐渐发展的临床过程,而 “衰竭”的诊断标准似乎更强调了“终末”似乎背离了提出MOF的初衷。这些问题都是在诊断和治疗MOF中所必须要面对的问题。所以, 1991年8月美国胸病医生学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)举行联席会议,正式提出了SIRS和MODS的概念。
MODS是指急性疾病时出现器官功能的改变,机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。从这个定义中可以看出MODS强调了重症病人的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症,而是因为发生了多个远隔器官进行性的从功能损害到衰竭的过程。
三.治疗的原则与进展
    重症病人的感染是导致SIRS,以致出现MODS的常见原因,所以对感染的治疗也就具有明确的特殊性。针对感染的治疗应该是对危重病整个病程中的一部分,或者说是防治感染性休克或MODS的一个组成部分。感染作为一个强烈的初始损伤因素,或者是一个使原有损伤进行性恶化的因素,严重地影响着预后。所以,对感染的治疗应从损伤出现的即刻开始。治疗的方法可分为病因性治疗(Definitive treatment)和支持性治疗(Supportive treatment)两个方面。
病因治疗是指损伤原因的去除。在感染的治疗方面,主要是感染灶的彻底引流及合理应用抗生素。治疗应尽早开始,以减缓全身炎性反应的发生。在应用抗生素之前应留取相应的标本进行病源学调查。抗生素的应用应以经验性应用开始,之后转向目标性应用。
    经验性应用抗生素应尽可能覆盖致病菌。应在诊断严重感染的第一个小时内选用杀菌作用强、静脉应用的抗生素。医生要根据感染灶的部位、病人的临床表现、环境中致病菌的流行及耐药情况等因素对可能致病菌的种类和特性进行经验行判断。之后,根据不同抗生素的特性,包括对可能致病菌的作用强度、感染灶局部的药物浓度、局部组织的穿透能力等因素对抗生素进行选择。一旦确定致病菌,则应根据致病菌对药物的敏感程度,及时对抗生素进行调整,而成为抗生素的目标性应用。在这个过程中,临床医生应重点对实验室所报标本中微生物进行判断,对致病微生物与定植微生物进行鉴别,在此基础上对抗生素进行调整。
值得注意的是,随着危重病比例的增高及病人住院时间的延长,医源性感染在感染性休克中占有越来越显著的地位。如肺部感染、侵入性诊断治疗相关性感染、抗生素相关性感染、肠道细菌及毒素的移位等。这些感染通常不易引起注意或难以被控制,可以持续存在。作为第二次打击出现,将机体推向感染性休克。
   支持性治疗主要包括维持组织灌注,纠正缺氧,调节机体炎性反应和尽早的营养支持等,以维持器官功能。支持性治疗在重症病人感染的治疗中有着非常重要的作用,与感染的针对性治疗有着相辅相成的作用。

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