白金10 分钟——论现代抢救时间新观念与临床研究

作者 何忠杰 添加时间 2011/12/9 点击次数 9171

自然灾害、人为灾害的增加,各类疾病的增加,人口老龄化等问题决定了只靠医生对伤病的急救是不够的,还需要全社会的立体行动。创伤和疾病的早期急救,是我们急诊工作者面临的两个急救领域。如何在医疗抢救、自救互救中提高生存率降低伤残率是医患、公众共同关心的问题。王一镗教授就提出了“加紧实施中国心肺复苏术普及培训工程” 、在“黄金1 h内重视急诊科工作,及“第一时段”的抢救概念。在循证医学观点的基础上,急诊专业对于伤病急救必须加强时间理念,把它做为一个急救工作中的效率指标,这是我们区别于其它学科的专业特点。作者在国内提出了“白金10 min的抢救概念,并围绕“白金10 min在急诊创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的观点,以确保急诊科在接触危重患者的“第一个10 min内完成生命支持的主要措施。 

1  创伤与疾病死亡的流行病学与急救现状挑战 

  创伤致死亡率逐年上升的趋势没有改变,我国城市由创伤、中毒所致的死亡数已经占到死亡排序的第五位。其中交通伤所占死亡比率在70 %以上。战时火器伤害随着当今恐怖事件的增加而应该受到重视,既往的世界大战统计战伤死亡资料显示:战时火器伤导致的现场死亡中,大出血致死率占44 %、颅脑火器伤占31 %、多发伤占13 %;火器伤后由于颅脑伤、多器官功能不全或衰竭、休克死亡各占5 %、4 %、3 %。对于战伤死亡者在发生时间上的规律显示:战伤致死接近50 %发生在受伤5 min 之内,称立即死亡。90 %以上的死亡发生在伤后30 min 以内。有不到10 %的死亡发生在各  级救治系统之中。1992 . 02~2002 .12 我院急救部实施各类紧急抢救病人2 548 例,其中创伤1,823 例,伤后24 h 内死亡 131 例;伤后1 h 内死亡67 例(51.11 %) ;伤后1~4 h 内死亡38例(29.10 %) ;4~24 h 死亡26 例 (19.19 %) 。 

  2003 年卫生部根据30 个市和78 个县(县级市) 死因统计,前十位死因合计占死亡总数的8911 % ,我国城市居民前五位死因为:①恶性肿瘤13415/ 10 万,②脑血管病10514/ 10 万,③呼吸系病7713/ 10 万,④心脏病761210 万, ⑤损伤和中毒 3216/ 10 万。农村居民前十位死因合计占死亡总数的92.19 %。前五位死因为: ①恶性肿瘤95.17/ 10 万, ②脑血管病8919 / 10 万,③呼吸系病7019/ 10 万, ④心脏病4515/ 10 万, ⑤ 损伤和中毒2115/ 10 万。前十位死因从发病到死亡的时间排序:从发病到死亡的时间长短看,肿瘤、结核以年计算;6 - 8位以年或月计算;慢性疾病急性发作以天计算;脑血管、呼吸系统、心血管、损伤与中毒以天或小时计算;危重创伤现场死亡、心梗室颤以分钟计算。很显然,只有以小时、分钟计算的伤病死亡才是我们急诊专业的研究对象。生存链是减少死亡率的有效措施。这些死亡患者,属于急性发病者又绝大多数分布在第2 - 5 位的脑血管、呼吸系统、心血管、损伤与中毒等四大类。

  创伤急救与疾病急救的对策:疾病急救常常是单发,而灾害创伤往往是多发。这就需要不同的对策。心血管事件可以由:现场急救(目击者急救) - 院前急救系统- 医院救治体系完成。多发的创伤急救则主要由:现场组织管理(多部门的救灾、减灾;伤员的分类救治) - 院前急救体系- 城市医院救治体系完成,是需要政府部门组织的。

2  危重创伤与疾病“白金10 min与“黄金1 h的概念

  创伤病人死亡呈现三个峰值分布,第一死亡高峰在1 h内,此即刻死亡的数量占创伤死亡的50 % ,这类病人基本都死于现场,称为现场死亡。只有极少数病人可能被救活,针对此阶段的创伤研究是目前发达国家及军事创伤医学的重点第二死亡高峰出现在伤后 2~4 h 内,称为早期死亡,其死亡数占创伤死亡的30 % 。这类病人是创伤救治的主要对象,也是急诊工作者日常大量遇到的危重创伤病人。创伤后的头1个小时在临床上称为“黄金1 h”,这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治如何直接决定了创伤病人的救治结果,目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段。创伤后死亡的第三高峰在创伤后1~4 周内,占创伤死亡的20 %,称为后期死亡,此为危重病研究的领域。创伤复苏应该是针对创伤后第一高峰和第二高峰内的危重创伤病人,而且早期复苏的效果直接决定了创伤后多器官功能不全综合征、多器官功能衰竭的发生率。

  危重的多发伤、严重创伤性和(或) 失血性休克病人的伤后“黄金1 h内,头10 min 又是决定性的时间,此被称为“白金10 min”,比黄金更贵重。这段时间内如果伤员的出血被控制和处置,预防了窒息的情况发生即可避免病人死亡。“白金10 min期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标,为后续的抢救赢得时间。近来,国际上提出了进行超高级生命支持的概念。指对濒临死亡的病人用便携式体外循环泵和人工肺(膜肺) 进行体外循环和呼吸支持。对于急救心脏事件引起的室颤,大约85 %的心脏骤停是室颤或无脉室速,如果在6~10 min 内优先早期(自动) 心脏除颤(AED) ,许多患者可能不留神经系统损害,如果除颤与综合使用高级生命支持相结合将会提高成功率;可见,致死性创伤与内科的猝死病例在急救早期的10 min 内,又是多么的关键。

  正因为如此,作者认为,不论从哪个角度看,“白金10min都可以成为急诊医学的一个时间理念和基本的标准。

3  “白金10 min抢救观念在临床实践中应用

  我们在急诊创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的思想,以确保急诊科在接触危重患者的“第一个10 min内完成生命支持的主要措施。

  3.1  探讨提高抢救效率的科学模式- 复苏中的链式流程 

  ①初步快速判断病情;②呼吸的阶梯化管理;③采用8 部位16 点静脉穿刺建立静脉通路的方法和原则中心静脉通路:静脉通路应该在1~2 min 内建立并给药,甚至在2~3 min 内完成中心静脉穿刺置管。不应该发生静脉通路问题影响抢救展开;④全面系统检查;⑤改良氧利用率判断危重程度M

  O2UC [ Modify Oxygen Utilization Coefficient ] = (SaO2 - SvO2 ) /SaO2;6 确定性救命手术。

  3.2  创伤小组建设与管理原则

  创伤(急救) 小组的建设,是提高伤病抢救成功率的重要急诊工作组织形式,只看到单打独斗式的高水平急诊医师的观点是落后的。应该采用与国际接轨的急诊科医师(不分内外科) 全面发展、医护同步分组排班的工作管理模式,并形成创伤小组的工作原则。

  3.3  急性心梗的早期自动心脏除颤(AED)

  国际1992 年提出的早期生存链,早期通路(呼救) 、心肺复苏、早期心脏除颤和早期高级生命支持。任何一个环节都要环环相扣,紧密相连才能提高救治成功率。但其局限在有健全的院外急救网络,专业、高效、可靠的指挥系统和较高的公共急救意识和技术基础上。这显然不能保证在发病后10 min 以内进行有效的除颤实施。而早期自动除颤(AED) 是近年的重要进展,其概念已经是在公共场所(超过1 万人) 放置自动除颤仪,除了专业人员外,公共场所的服务人员、甚至目击者,经过培训,都可以使用它。这样才能保证尽早在高效率的除颤时间窗内抢救病人。

4  “白金10 min抢救理念在社会中的意义

  目前国内外任何灾害发生后导致的伤害,要在第一个10min 内得到政府、急救体系的救护是困难的;普遍意义上说,甚至是永远都做不到的。因此,不论心血管事件还是灾害(创伤)急救,“ 白金10 min不仅是一个急救医学范畴的时间概念,更是一个社会范畴的时间概念。

  4.1  急救是全社会的事情

  救灾、减灾需要政府- 城市急救体系- 公众三个主体共同完成的,任何单一的部分都不能达此目的。人的生命是第一宝贵的,这是社会的共识,围绕这一个主题,公众的自救互救则是现代社会每一个公民的权利和义务。创伤的抢救还离不开社会文明、相关学科的发展。急救系统、创伤急救中心、创伤(急救) 小组等就是创伤救治过程中发展形成的有效的急救治组织形式。

  4.2  急救系统应该学习先进的观念,缩短院前时间,争取在“白金10 min”内做好现场急救。

  如果一个急救系统不能做到在这一个时间段内实施专业抢救,这个系统的建设就是失败的。

  4.3  急诊科医务人员

  现场的“白金10 min我们很难做到,但我们可以发展和掌握几项急救技术,争取在危重伤员在到来时的急诊“白金10 min内完成呼吸、循环、神经系统的早期救治处置。心血管系统以最快的速度进行电除颤。进行循环支持、对硬膜外/ 下出血引起的脑疝实施微创血肿针吸术等急救措施。

  4.4  大众应该知晓并掌握急救技术

        与过去相比,经济发展了,但这并不代表进入了现代化社会,中国人还很欠缺与社会文明相一致的社会急救意识和技术。实践证明“Heimlich 手法”在十多年中,在美国已救活了约一万人的生命。发达国家已有1/ 10 以上的人口接受了心肺复苏术的培训。我国的目标到本世纪初将有1000 万人接受心肺复苏术的训练 。尽管这样,每一个社会人还是应该学习急救的知识技能,以抢救自己的亲人或其他人。现场急救中的自救互救,这一既往的认识成果更应该受到进一步的重视和加强,新的文明挑战对于大众才刚刚开始。

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