连续使用神经肌肉阻滞剂可以降低心跳骤停后病人的死亡率

作者 添加时间 2015/4/14 点击次数 3500

 

连续使用神经肌肉阻滞剂可以降低心跳骤停后病人的死亡率

武汉协和医院  尚游

Resusctation.284:1728-1733.

研究背景

美国每年有40万人发生院外心跳骤停,心跳骤停复苏患者的生存率变化很大而且存活患者一般伴有机能受限,这主要是因为在缺血再灌注过程中发生了神经系统损害。尽管目前没有特异性的药物可以改善心跳骤停患者的预后,但是使用治疗性低体温策略可以减轻这一类患者的神经功能损害。治疗性低体温也有其副作用,如增加心律失常、感染、出血和寒颤的风险等。

近期有研究报道使用神经肌肉阻滞剂可以改善急性呼吸窘迫综合征患者的预后,尽管这一观点尚存争议。其具体机制也有待阐明但可能是通过减少呼吸肌收缩降低氧耗,提高了动脉氧合以及减少机械通气中的人机对抗。在心跳骤停患者复苏接受低体温治疗的过程中,神经肌肉阻滞剂可以预防寒颤反应,但是评价神经肌肉阻滞剂在心跳骤停复苏人群中作用的研究十分有限。本研究采用多中心前瞻性观察研究来探讨院外心跳骤停病人恢复自主循环后接受神经肌肉阻滞剂治疗是否有益于患者的预后。

研究方法

收集从20116月至20123月发生院外心跳骤停并被送入美国心跳骤停后研究小组任意一个中心急诊室的患者相关资料。患者纳入标准为大于18周岁发生院外心跳骤停患者,入院时可触及脉搏持续至少20分钟并且呈昏迷状态。排除标准包括了心跳骤停后没有昏迷、钝性/贯穿性损伤导致的心跳骤停,孕妇以及罪犯也排除在外。

纳入研究的患者分两组,实验组患者在循环功能恢复后接受神经肌肉阻滞剂治疗24小时,对照组则不接受该治疗,然后采用多变量logistics回归分析比较两组患者住院期间生存率和出院时的身体机能状态。同时采用多变量线性混合模型来比较患者的氧合以及体内乳酸的变化情况。

研究结果

9个月的时间内总共有220院外心跳骤停患者进入研究中心治疗,经过筛选,最终有111名患者纳入本研究(图1)。实验组有18人接受了24小时神经肌肉阻滞剂治疗,其中14人存活,生存率为78%;对照组有93人,均未接受持续性神经肌肉阻滞剂治疗,其中38人存活,生存率为41%。两组患者生存率差异有统计学意义(p=0.004)。经过多变量校正后,发现应用神经肌肉阻滞剂治疗与生存率呈正相关(校正的OR值为7.23,95%可信区间为1.56-33.38)。此外,实验组与对照组相比有明显的神经功能预后(50%28%p=0.07)。持续的神经肌肉阻滞剂治疗也与患者体内乳酸清除相关(校正后p=0.01)(图2)。然而,接受持续性的神经肌肉阻滞剂治疗并不能提高患者的氧合(p=0.5)。

讨论

大部分院外心跳骤停患者进行复苏的过程中会在某一时间接受神经肌肉阻滞剂治疗,但是只有很少一部分会接受持续24小时的神经肌肉阻滞剂治疗。本研究发现早期、持续性(24小时)的应用神经肌肉阻滞剂可以提高患者的生存率,这表明持续性神经肌肉阻滞剂治疗可能会改善院外心跳骤停患者的预后。

尽管已经有研究表明神经肌肉阻滞剂可以通过提高患者生存率和减少呼吸机通气时间来改善急性呼吸窘迫综合征患者的预后,但是本研究并没能发现持续应用神经肌肉阻滞剂治疗可以提高患者的氧合,可能是患者基础呼吸数据的21%缺失所致。

危重病患者的预后重要指标之一就是患者体内的乳酸水平,有效的乳酸清除与心跳骤停复苏患者的生存率相关。本研究首次发现持续输注神经肌肉阻滞剂的患者血液中乳酸浓度降低,之前尚未见研究报道神经肌肉阻滞剂与乳酸生成或清除之间有联系。

结论

本研究采用多中心前瞻性观察性研究发现在院外心跳骤停人群中,早期、持续24小时应用神经肌肉阻滞剂治疗可以提高患者的生存率,并且该治疗可以促进患者体内乳酸的清除。但是,还需要更多的临床试验来评估神经肌肉阻滞剂和心跳骤停复苏患者预后之间的关系。

1 患者纳入和排除的流程图

 

2早期连续使用神经肌肉阻滞剂与不连续使用神经肌肉阻滞剂患者的乳酸水平

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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