重症患者治疗中药物相互作用分析三例

作者 姜赛平 卢晓阳 添加时间 2011/12/15 点击次数 2606

药案一 地尔硫卓与去乙酰毛花苷、普萘洛尔

  患者女,51岁,因“右小腿肌痛伴发热24小时,突发神志不清10小时”入院,诊断为昏迷待查,考虑病因可能为甲状腺危象、低血糖症、蛇毒咬伤或感染性休克。

  治疗经过

  入住重症监护病房(ICU)6小时后患者突发快速室率房颤,心率159 次/分,静脉推注去乙酰毛花苷0.4 mg,快速室率房颤未控制,随后静脉推注地尔硫10 mg,并将30 mg溶解于50 ml生理盐水中,以每小时10 ml的速度微泵维持,心率控制在120~130 次/分。患者因甲状腺危象入住ICU时长期医嘱为普奈洛尔20 mg tid,当日鼻饲普萘洛尔20 mg半小时后患者心率缓慢下降,最低降至50 次/分,立即停用地尔硫卓,心率渐回升。

  药师分析

  去乙酰毛花苷、地尔硫卓与普萘洛尔通过不同作用机制对窦房结、房室结的自律性和传导性产生抑制作用,同时应用三者时其药理作用叠加可致房室传导阻滞,有发生严重心动过缓的风险。据报告,与去乙酰毛花苷、普萘洛尔合用时,地尔硫卓可使二者血药浓度分别增加20%和50%。本例患者在鼻饲普萘洛尔后心率缓慢降至50 次/分,与地尔硫卓升高普萘洛尔血药浓度、心脏β1受体过度受抑制有关。

  药师建议

  去乙酰毛花苷、地尔硫卓与普萘洛尔合用时,有导致房室传导阻滞从而发生严重心动过缓的风险,临床中应尽量避免合用,确须使用时,应根据患者情况个体化调整用药剂量。如地尔硫卓与普萘洛尔合用,普萘洛尔可减少为标准剂量的2/3,同时严密监测患者心率、血压变化,准备抢救措施。

药案二 糖皮质激素与生长激素

  患者男,82岁,因“反复咳嗽咳痰20余年,再发1个月,加重半天”入院,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、Ⅱ型呼吸衰竭。

  治疗经过

  患者接受如下治疗:甲泼尼龙40 mg qd,氨溴索 30 mg tid,头孢哌酮舒巴坦1 g tid,氨茶碱0.25 g bid,泮托拉唑40 mg qd。入院6天后,考虑患者存在呼吸肌疲劳,加用生长激素 10 U qd以增加呼吸肌驱动力。

  药师分析

  对于AECOPD患者,适量甲泼尼龙有迅速减轻气道炎症、解除气道痉挛的作用,但对机体物质代谢有一定影响,可出现负氮平衡、蛋白质异化作用。生长激素依赖其受体和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)发挥抑制蛋白分解、增加氨基酸摄取和细胞增生作用。在机械通气患者中,短疗程应用生长激素可有效缩短呼吸机应用时间。与甲泼尼龙联用时,生长激素的促蛋白合成作用可被甲泼尼龙的蛋白异化作用抑制,其正氮平衡作用受到影响。

  药师建议

  对于AECOPD患者,应避免联合应用生长激素和糖皮质激素。糖皮质激素可能抑制生长激素的促生长作用,在应用生长激素过程中,糖皮质激素用量通常不超过相当于每1 m2体表面积10~15 mg氢化可的松。对本例患者,在临床药师建议后,停用生长激素。

药案三 阿托品与莫沙必利

  患者男,35岁,因“自服药水致昏迷半小时”入院,诊断为急性有机磷农药中毒。

  治疗经过

  在患者达阿托品化后,予阿托品每小时2 mg微泵维持抗胆碱治疗,以氯解磷定(每2小时0.5 g)作为胆碱酯酶复能剂,同时予其他辅助支持治疗。入院1天后,因患者胃排空差,加用莫沙必利 5 mg tid以增强胃肠道运动。

  药师分析

  莫沙必利选择性刺激5-羟色胺4(5-HT4)受体,通过刺激消化道神经丛的5-HT4受体而增加乙酰胆碱释放,对消化道运动及胃排空有促进作用。阿托品可直接拮抗体内大量蓄积的乙酰胆碱,是抢救急性有机磷农药中毒的特效药物之一,但与莫沙必利合用时,可通过抑制乙酰胆碱的胆碱能作用而削弱其促胃肠蠕动作用。

  药师建议

  通过抑制胆碱能作用,阿托品可减弱或抵消胃肠动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等)作用,应避免二者联用。研究证实,小剂量红霉素为胃动素拟似剂,通过与胃黏膜胃动素受体结合对全胃肠道有不同程度促动力作用,静脉给药效果好。对于阿托品化的急性有机磷农药中毒者,当胃排空能力减弱时可静脉滴注红霉素0.5 g qd。经临床药师建议后,该例患者停用莫沙必利,加用红霉素。2天后,患者胃排空能力明显好转。

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